자격 취득 확인 신청서

성 명
소 속	(시도)	(시군구)	(클럽)
주 소
생년월일	년 월 일
연 락 처		성 별	(남/여)
재발급 종류	(준지도자/3급지도자/2급·3급심판)

상기인은 『개인정보보호법 제18조 제2항, 제3항』에 의거,

개인정보자료를 제공하는데 동의합니다.                      (인)

본인은 (사)대한파크골프협회 자격증 재발급을 신청합니다.

2020 년    월     일

성명               인

(사)대한파크골프협회 귀중